Contoh Surat Kuasa Bipartit dan sekaligus Mediasi Memakai Pengurus Serikat Pekerja/Serikat Buruh
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama:
DINDA
Warganegara:
Indonesia
Alamat:
Jl. Mangga No. 5 RT 07, RW 08, Cibubur, Ciracas, Jakarta Timur
Pekerjaan:
Karyawan PT Jaya Bersama
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa;
Dengan ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini, dan dengan ini memberikan kuasa kepada:
- ROY, warganegara Indonesia, Ketua Serikat Pekerja PT Jaya Bersama;
- RIO, warganegara Indonesia, Sekretaris Serikat Pekerja PT Jaya Bersama;
Masing-masing selaku pengurus Serikat Pekerja PT Jaya Bersama, beralamat di Jl. Percetakan No. 7 Pulogadung, Jakarta Timur, bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;
K H U S U S
Untuk dan atas nama serta mendampingi dan/atau mewakili Pemberi Kuasa guna:
- Mengajukan permohonan dan melakukan perundingan bipartit kepada/dengan PT Jaya Bersama, beralamat di Jl. Percetakan No. 7 Pulogadung, Jakarta Timur mengenai pemutusan hubungan kerja (PHK) yang dilakukan PT Jaya Bersama terhadap Pemberi Kuasa; dan/atau -jika gagal
- Mengajukan permohonan pencatatan perselisihan hubungan industrial kepada Suku Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Kota Administrasi Jakarta Timur dan menghadiri setiap sidang mediasi atas perselisihan sebagaimana dimaksud angka 1;
Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa diberi kuasa untuk mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa guna kepentingan Pemberi Kuasa. Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan retensi;
Jakarta, 25 April 2023
Pemberi Kuasa,
Materai Rp10.000
DINDA
Penerima Kuasa,
ROY
RIO